Sice o ADHD, ale v základu o nezpracovaných emocích a jak na ně, jsme si v kavárně Mezzanine povídaly s psycholožkou Zuzanou Masopustovou, Ph.D. Byl tam rámus : mnoho lidí mluvilo, mlýnek na kávu rachotil, venku jezdily tramvaje…, a tak jsem si snáze představila, jak těžké je pro dítě v nepohodě, udržet pozornost. Zkuste teď potrénovat svoje soustředění a dočíst rozhovor do konce, i když je opravdu dlouhý. Myslím, že vám a vašim dětem bude velmi k užitku.
Jak je to vlastně s diagnózou ADHD ? V posledních letech se tvrdí, že je nadužívána a dětem v pěstounské péči ji stanovují opravdu nadprůměrně často. Co tedy ADHD přesně znamená ?
Diagnostické manuály umožňují diagnostikovat ADHD i v případě, že vzniklo na jiném podkladu než na fyziologickém, třeba následkem vývojového traumatu. V DSN (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders — Americká národní klasifikace duševních poruch), která se používá ve Spojených státech, je hranice věku, do kterého se musí projevit první příznaky, posunuta na dvanáct let. Což nám napovídá, že vývojové trajektorie, které k projevům typickým pro ADHD, vedou, mohou být opravdu různé.
Fakt, že diagnózu stanovujeme na základě projevů, zakládá různé důvody, aby se pod ni dalo schovat více problémů. Na druhou stranu se léta diskutuje o tom, jestli je smysluplné, rozdělovat poruchy právě tak, jak je dělíme. V zásadě jsou dva směry : jeden míří k co nejpodrobnějšímu dělení a druhý preferuje spíše zastřešení názvem neurovývojová porucha, a následně specifikaci konkrétních symptomů.
S jakými dalšími poruchami se tedy nejčastěji ADHD spojuje ?
Tušíme, že to, čemu říkáme ADHD, budou desítky, možná stovky různých poruch, těžko se stanovuje, co všechno s tím může být spojeno. Když ještě přidáme, že děti v pěstounské péči trpí obvykle nějakým vývojovým traumatem, které může nasedat na nějakou neurovývojovou poruchu nebo může rozvíjet potíže, pro které dítě sice původně nemělo fyziologické dispozice, ale získalo je nedostatečnou ranou péčí, tak vyvstává spousta dalších problémů, se kterými se ADHD může pojit.
Určitě by dítě mělo být vyšetřeno neurologem, aby se vyloučila epilepsie. Často trpí opožděným vývojem řeči nebo dysfázií. Pak je spousta diagnóz, které nemám moc ráda a nepoužívám je, např. porucha opozičního vzdoru nebo obecně poruchy chování, třeba když dítě obtížně zvládá agresi, má problém uznávat autority apod. Nemám tyto diagnózy ráda, protože si myslím, že člověku neprospívají. Psychodiagnostika by měla pomoci vytyčit cestu k řešení, ale mám pocit, že v těchto případech spíš dají dítěti nálepku, a neřeší příčinu, kterou jsou často potíže s emoční regulací.
Málokdy se to takto popisuje, ale ADHD je porucha exekutivních funkcí. To jsou ty funkce mozku, které jsou zodpovědné za emoční regulaci, impulsivitu, za schopnost naplánovat svoje chování, schopnost poučit se z chyby, tzn. také zareagovat na výchovu adekvátně a včas.
I dítě s ADHD je vychovatelné, akorát že to, co běžnému dítěti stačí říct třeba desetkrát, tak dítěti s ADHD je třeba říct třeba tisíckrát. A je důležité, aby než to začne fungovat, pěstoun nerezignoval, nevyhořel, nezačal sahat pro represi vůči dítěti. Protože děti s ADHD jsou výchovně náročné, je velmi snadné začít na ně být zlý a ještě s pocitem, že takhle je to správně, takhle to dělat mám.
Když porozumíme tomu, že to, s čím dítě potřebuje pomoc, je rozvoj exekutivních funkcí včetně emoční regulace, tak se nám lépe otevírá cesta, jak zacházet s poruchami chování a případným opozičním vzdorem.
Často je ADHD diagnostikováno až s nástupem do školy a následnými potížemi s pozorností, s hyperkinetickou poruchou, případně s poruchami učení.
Hyperkinetická porucha je jenom jiný název pro ADHD, vychází z evropského manuálu klasifikace nemocí (MKN), zatímco ADHD vychází z amerického systému. Akorát že my používáme více název ADHD, čímž si to trošku komplikujeme. To, že se dítě potřebuje hodně hýbat a je obtížné ho někde ukotvit, je zvnějšku pozorovatelné. ADHD není přemíra aktivity, ale neschopnost se zklidnit, přičemž schopnost se zklidnit souvisí právě s exekutivními funkcemi a nervovým systémem.
Abychom mohli dítěti pomoci a dobře ho vychovat, musíme porozumět tomu, co se mu děje. Dítě s ADHD není schopné udržet pozornost na něčem, co ho nebaví, protože na to potřebuje mnohem víc duševních sil vycházejících z těch exekutivních funkcí. Zkrátka potřebuje potlačit podněty, kterých si všímat nemá, a vytáhnout si z prostředí, ve kterém se nachází a které může být i dost rušivé, ty podněty, kterým se má věnovat. Navíc nežádoucí podněty se mu do pozornosti protlačují mnohem silněji než nám. Ještě horší to je, když je dítě unavené nebo ho něco bolí. Pro nás je to v rušném prostředí, když jsme unavení, bolí nás hlava, téma nás moc nezajímá, přibližně stejně obtížné se soustředit, jako pro dítě s ADHD za normálních okolností. Ono na této své standardní základní úrovni, která je v podstatě významně ztížená, musí vydávat na soustředění velké množství sil. I my, když nám není dobře, bolí nás hlava, když je někde opravdu nepříjemně, máme tendenci z té situace utéct anebo se vzteknout : Tady se nedá vydržet ! A dítě reaguje úplně stejně.
Jak se mu dá pomoct, jak trénovat udržení pozornosti ?
Jedna věc je, trénovat udržení pozornosti a druhá dítě něco učit. Běžně se to spojuje. Když chci dítě něco učit, musím vytvořit podmínky, ve kterých mu nebude dělat takové potíže udržet pozornost. Tedy v ideálním případě zajistit prostředí bez rušivých elementů. Některé dítě je více vyrušitelné zvukovými elementy, tedy potřebují naprosté ticho, jiné zrakovými, takže pro ně může být dobré učit se před čistou zdí bez obrázků a dalších distraktorů (podnět ztěžující cílové vyhledávání). Je to na první pohled paradoxní, ale učebnice, zvláště ty pro první stupeň, kde je hodně obrázků, často nejsou pro některé děti s ADHD vhodné. Dítěti uteče pozornost k obrázku a přestane vnímat, co se tam vlastně sděluje a co třeba říká paní učitelka. Je ale důležité si uvědomovat, že tím distraktorem, tím podnětem z prostředí, který odvádí pozornost, může být také emoce. Dítě něco trápí, je v nepohodě, ještě nezpracovalo to, co se dělo ve škole, třeba se před chvílí pohádalo se sourozencem nebo s pěstounem. Vytvořit prostředí pro to, aby dítě mohlo přijímat informace, které si má zapamatovat, je možná to nejtěžší na učení dítěte s ADHD. Obecně by se u takového dítěte mělo cílit spíš na kvalitu než na kvantitu : Uděláme jeden příklad místo pěti, ale zkusíme ho udělat pořádně. Vynasnažím se tě u toho udržet a pomáhat ti. To, co mu nezajistí jeho mozek, musíme zajisti my dospělí.
Když už vidím, že bloumá očima po okolí nebo mi začne vykládat nějaké volné asociace, tak je třeba vrátit jeho pozornost k tomu, co děláme : Ano, chceš mi říct, co bylo ve škole, ale teď tady počítáme příklad, takže ho napřed dokončíme, a pak mi to povíš. Chytnu to, kam mu pozornost utíká, pojmenuji to, ale ještě na chviličku vrátím pozornost k té práci. A pak podle toho, jak dlouho už takto cvičíme, kolik je mu let…, ho přiměju dokončit třeba jenom kousínek : Jenom dopíšeme písmenko, a pak mi to povíš. Nejde o to, dotáhnout tu práci úplně do konce, ale učit jeho mozek dokončovat věci, respektive : Nenech se zlákat k tomu, že utečeš od práce okamžitě, když tě to napadne.
Tedy klaďme si pro dítě dohledné cíle.
Ano. Nemusíme dočíst celou stránku, stačí jen tento řádek, ale opravdu ho dokončíme. Jenom na chviličku přitáhnu pozornost zpátky, a pak řeknu : Co jsi mi chtěl, tak mi to pověz… No a pak jdeme pokračovat. Strukturovat mu činnost, protože toho samo není schopné. Nám také utíkají myšlenky, ale jsme sto si říct : Tohle dočtu, a pak si promyslím, co jsem to chtěla. Některé myšlenky jdou odložit jen na chvilku, ale pokud sami nemáme ADHD, tak to zvládneme. Dítě s ADHD to přirozeně neumí, takže dospělý ho musí provázet a mít pochopení, že se to dítě bude učit, což znamená, že mu to nepůjde.
Co když se v takové situaci dítě vztekne, uteče od stolu, něco zakřičí… prostě nezvládne přijmout ani to krátké vrácení pozornosti, které je například zapotřebí k dopsání jednoho písmenka.
Pak vidím, že jsme v tom učení ovládat pozornost a odkládat náhlé pohnutky na začátku a že ten proces bude trvat. Přestože je přirozené vnímat situace a chtít řešení teď a tady, tak většina výchovy je pro budoucnost. Nemůžeme tedy hodnotit úspěšnost své výchovné aktivity podle toho, jestli to teď dopadlo dobře nebo ne. Že dítě uteklo, zakřičelo, neznamená, že jsem to udělala špatně a příště to tak nemám dělat. Sděluje to fakt, že jeho emoce je tak silná, že ji samo nezvládlo a potřebuje pomoci s její regulací, ale ne ji potlačit. Ideálně bych ho tedy měla vrátit zpátky, ovšem nepřetahovat se s ním. Popíšu tedy, co se stalo : Já jsem řekla, ať to ještě doděláš, tebe to naštvalo a utekl jsi. Ideálně vyjádřím nějakou empatii, když mi to jde přes jazyk, přes srdce : Chápu, že tě nebaví dělat ten úkol, vidím, že jsi hodně naštvaný, slyším, že máš velký vztek. A pak by měla přijít regulace, jak vztek vyjadřovat může a jak už ne : Příště neutíkej z místnosti a spíš mi řekni, že už to nejde zvládnout. Nebo že jsi tak naštvaný, že si o tom potřebuješ popovídat. Musíme ten úkol dodělat, ale dobře, pojď mi říct, jak moc tě ten Pepíček ve škole naštval, ale pak se musíme vrátit k úkolu.
Musím držet hranici a vyžadovat její respektování, ale zároveň chápat, že pro dítě je obtížné tu hranici respektovat. A je na mně, abych to vybalancovala.
Pro dospělého bude asi těžké vydržet v klidu, když se takové situace opakují třeba i několikrát za hodinu.
Nemyslím si, že je dobré aspirovat na „zenový klid“. Dítě musí vědět, že rodič má také emoce. Je naprosto v pořádku dítěti říct : Teda to jsi mě pěkně naštval, že jsi vstal od stolu a zase jsi utekl, místo abys to se mnou řešil. Tím, že dítě samo neumí zacházet s emocemi, potřebuje kromě toho, že ho to učím, mít také nějaký vzor. Stejně jako u dětí i u nás dospělých fungují emoce trošku jako papiňák – buď upouštím pravidelně po malých dávkách nebo se snažím dlouho vydržet, a pak to bouchne.
Když mi něco vadí, je v pořádku to pojmenovat, ale s respektem k tomu, že dítě to nedělá schválně : Chápu, že tě úkol štve, ale to, jak tady ječíš, mi strašně vadí. Vyjadřuji se v první osobě a směřuji to ke konkrétnímu chování, tedy negeneralizuji : Ty jsi hrozný, ty nikdy nedáváš pozor… A měla bych dítěti dát návod, jak tu negativní emoci vyjádřit jinak.
Dítě je náročné, ale spoustu negativních emocí v nás vytváří naše interpretace jeho chování : On mi dává okázale najevo, že na to kašle. On nedává okázale najevo nic, jen hledá jakoukoliv možnost, jak z toho utéct a je mu úplně jedno, co si o tom kdo myslí. Primárně i většina dospělých řeší sebe, ne jak to působí na druhého. Něco mě štve, tak řeším svoji emoci, a to dítě ´tuplem´. Když pracuji s učiteli, tak vidím, jak je pro ně obrovsky úlevné, když zjistí, že děti se primárně nějak chovají, protože mají ADHD, a ne proto, že by chtěly dát učiteli najevo, jak ho nerespektují.
Práce učitele i pěstouna je obrovsky náročná, mimo jiné proto, že neustále čelí emocím dětí. Je dobré si připomínat, že to není biologické dítě, má naloženo jinak, a tudíž má jiné potřeby. Pěstounství je profese, práce, takže člověk v rámci té profese má povinnost o sebe pečovat, doplňovat si vzdělání a zároveň si dopřát nějakou podporu, supervize například, a nebát se požádat o pomoc, když to situace potřebuje. Podle mého soudu je toto známkou dobrého rodiče, ale u pěstouna to vidím ještě intenzivněji, oč je jeho situace složitější a rizikovější. Pěstoun nemusí být ve všem dokonalý, ale měl by být schopen identifikovat, že se děje něco, na co už nestačí, říci si o podporu a nenechat to tzv. vyhnít.
Když je špatný den a dítě se chová tak, že mu rodič každou chvíli řekne třeba : Ječíš tady a mně to vadí. Třískáš dveřmi a vážně se to už nedá poslouchat. Proč kopeš do těch tenisek, ony to možná vydrží, ale dobré to není… Tak dítě se pravděpodobně bude cítit čím dál tím hůř a jeho chování se asi také bude zhoršovat.
Je důležité, jak to dospělý dítěti říká, tedy aby to bylo „čisté“: Štve mě, že kopeš do tenisek. Nepřidávat sarkasmy, výčitky, otázky typu : proč to děláš ? Pokud chci po dítěti, aby se učilo emoční regulaci, klade to nároky na mě jako rodiče, abych se také učila zacházet se svými emocemi a nesklouzávala například k ironii. Ve spoustě situací si dítě ani neuvědomuje, že dělá něco, co může jiným lidem vadit. Tu do něčeho kopne, tam něco zapomene… Pojmenovat situaci a říci, že mi vadí, je pro dítě jednoznačná informace, kterou by mělo dostat. Souvisí s tou konkrétní činností a popisuje, co ta činnost subjektivně dělá s člověkem, který mu to říká. Tím se rozvíjí i sociální dovednosti dítěte, protože zjistí, že lidi vnímají jednu situaci různě. Něco může jednomu člověku připadat vtipné a druhého to „vytáčí“.
Abychom mohli pomoci dítěti rozvíjet jeho emoční regulaci, musí mít dospělý hodně velkou vlastní emoční regulaci. A nějakou sebereflexi : ve chvíli kdy třeba začnu být „jedovatá“, tak je na místě něco udělat se sebou, protože jinak se mi to ve vztahu s dítětem vymstí.
Častým důsledkem ADHD jsou u dětí pocity křivdy a vztahovačnost.
Děti s ADHD mají velkou tendenci cítit se ukřivděně. Z jejich pohledu jsou v právu. Dejme si příklad : Dítě se tři, čtyři hodiny opravdu snaží chovat se dobře, tedy řekněme, že neudělalo žádný velký průšvih. Pak něco vyvede. Typická reakce lidí je, že se mluví o těch pěti minutách, kdy něco provedlo, ne o těch třech hodinách snahy, kdy k tomu mělo asi mnohokrát nakročeno, ale ovládlo se a nic se nestalo. My máme tendenci ty tři hodiny vnímat jako : aspoň chvíli je klid, a zareagujeme, až když se něco stane. Vůči dítěti je to strašně nefér.
Co je tedy třeba mít, mimo spousty dalších věcí, na paměti ?
Důležité je, zaměřit se na pokroky, kterých dítě dosahuje, byť jsou malé, cíleně je zmiňovat a chválit ho za ně. Například v situaci, kdy dítě sahá k fyzické agresi, vystartuje třeba na sourozence, ale zarazí se a nenatluče mu. Pořád je to hrozné, hodně vzdálené od toho, jak bychom si představovali, že by mělo řešit konflikt, ale je to o stupeň výš, než by normálně jednalo. Zpětná vazba by měla poskytnout reflexi obou částí : Štve mě, že jsi na bráchu vyjel, fakt se mi nelíbí, že s ním takhle řešíš konflikt, ale je super, že ses zastavil. To ti muselo dát práci. Podívejme se na to z pohledu dítěte : Pokud mě pochválí, až když něco zvládnu dokonale, je velká pravděpodobnost, že to cestou vzdám. Často dávám příklad : představte si, že někdo neumí číst, nebo jen pár písmenek. Vy před něj položíte Dostojevského a řeknete : Tak co si o tom myslíš ? A potom ho „seřvete“ za to, že není schopen rozebrat Dostojevského. Málokdo má v sobě tolik vnitřní kázně, vůle a chuti něco dělat, aby se naučil sám číst a dopracoval se až k tomu Dostojevskému. Běžnější je, že bude potřebovat, abychom ho provedli tím, že ta stříška je A atd. a za pár let se možná přes něco jednoduššího dostane i k náročné literatuře.
Připadá mi důležité, ať už jde o dítě s ADHD nebo o dítě normálně se vyvíjející, chápat výchovu jako proces učení. Na základě úrovně dítěte bychom měli plánovat cestu a pomáhat mu ji projít. A pak teprve můžeme aspirovat na to, aby bylo tam, kde jsme ho chtěli mít.
Většina pěstounů/rodičů asi nemá tyto reakce na chování dítěte zvnitřnělé a jejich slova budou zřejmě působit jako naučená příručka. Do jaké míry si tedy může pěstoun/rodič dovolit, chovat se autenticky ?
Ty jedovatosti a ironie, které spousta lidí používá, obvykle přijdou vtipné jen tomu člověku, který je produkuje. I pro jeho vlastní blaho bude dobré, když se je odnaučí říkat. A to sahám i do vlastního svědomí. U staršího dítěte si občas můžu dovolit nějaký disclaimer, protože si potřebuji ulevit, nicméně opravdu je potřeba se naučit to explicitní vyjádření : Fakt mě štve, když do toho kopeš. Vím, že jsem pak na tebe jedovatá, ale opravdu mi to hodně vadí. Ta jednoznačnost vyjádření je důležitá. Z toho neslevím. Pokud chceme po dítěti, aby rozvíjelo svoje chování, musíme také rozvíjet to svoje. Asi popisy situace a konstatování, že mi to vadí, budou ze začátku znít jako naučené fráze, ale postupem času se dá natrénovat způsob, který mi přes pusu jde. Důležité je, aby tam zůstalo pojmenování emoce, která se děje ve mně vzhledem ke konkrétnímu projevu dítěte. A jak přesně to zní, už je věcí každého z nás.
Jaký je váš pohled na medikaci při diagnóze ADHD ?
S medikací nepracuji, jsem psycholožka ne psychiatr, a nezastírám, že mám různé výhrady. Většina mých klientů dětem léky nedává. Léky ADHD neléčí. Měly by pomoci třeba udržet ve škole pozornost, ale to se děje, jen když jsou v krvi ve správném množství. Co mi na tom vadí : někdy poskytnou falešnou představu, že toto je to správné, co máme s dítětem dělat – má léky, tedy má všechno. Z mého pohledu by léky měly napomoci, aby výchovné intervence lépe fungovaly. A je otázka, opravdu otázka, nechci, aby to vyznělo, že se nemají léky podávat, jestli když je spousta věcí, které jsme ve výchově ještě neudělali, je na místě zařadit medikaci. Na to není generalizovaná odpověď platná pro všechny. Záleží na tom, kolik je dítěti let, jaké jsou zdroje pěstounské rodiny, jestli má schopnosti, možnosti, čas pomoci mu i bez léků. A tím se vracím k profesní roli pěstouna. Pěstoun by měl zdroje najít. Ne třeba nutně v sobě, ale zaktivizovat třeba doprovázející organizaci a další odborníky, kteří pomůžou rodině natolik, aby měla možnost zvládnout výchovu dítěte s ADHD i bez medikace.
A jak se díváte na dětskou psychoterapii ?
Nejsem velkým příznivcem dětské psychoterapie. Protože schopnost dítěte přenést zkušenost z jednoho prostředí do jiného, tedy z rozhovoru s terapeutem do běžné životní situace, je vázaná na spoustu vývojových kvalitativních změn, třeba na rozvoj kognice a zejména na exekutivní funkce, což je přesně ta schopnost, se kterou má dítě s ADHD potíže. Potřebuje, aby v problematických situacích byli dospělí kolem něj funkční a zasáhli. Když se v terapii mluví o tom, že nemám do dětí bouchat, ale mám jim to říct, je to sice hezké, ale pokud nefungují exekutivní funkce, které dítě zastaví, tak v konkrétní situaci, kdy je vystaveno konfliktu, informace z terapie nepomůže.
Ne že by na dětské terapii bylo něco špatného, ale je třeba si uvědomit, k čemu přesně má sloužit. ADHD nejvíc ovlivňuje výchova, řešení situací teď a tady, kdy můžu dítěti pomáhat rozvíjet exekutivní funkce. Z mého pohledu ten, kdo by měl dostávat nějakou terapii a podporu, je pěstoun, aby měl zdroje, aby mu někdo pomohl vyjít z toho zacyklení : ono mi to to dítě dělá schválně, ono to k ničemu nevede, má to po biologických rodičích, nevím si rady, nevidím efekt. Terapie stejně jako léky můžou sloužit pro dítě jako doplněk. Hlavní práce leží na těch dospělých, kteří s ním v jeho životních situacích jsou.
Zuzana Masopustová, Ph.D.
Psycholožka. Na Katedře psychologie FSS MU v Brně vyučuje dětské poradenství, dětskou psychodiagnostiku a vývojovou psychologii. Zabývá se podporou rozvoje dítěte prostřednictvím poradenské práce s dospělými. Dlouhodobě se věnuje problematice ADHD a PAS. V minulosti vedla podpůrné skupiny pro rodiče dětí s PAS a pro rozvádějící se rodiče. Od roku 2015 externě spolupracuje s doprovázející organizací Dominik.
